Refeeding syndrom: Jak bezpečně obnovovat výživu a předcházet smrtelným komplikacím

Refeeding syndrom není jen lékařský termín. Je to skryté nebezpečí, které může zabít člověka, který právě začíná jíst znovu. Představte si pacientku s anorexií nervosou, která po měsících hladovění konečně dostane jídlo. Je šťastná, její rodina pláče radostí. Ale během 48 hodin se její tělo začne rozpadat. Svaly slabnou, dech se zkracuje, srdce ztrácí rytmus. Všechno kvůli tomu, že jí dali příliš mnoho jídla - příliš rychle.

Co je refeeding syndrom a proč je tak nebezpečný?

Refeeding syndrom je metabolická katastrofa, která nastane, když se po dlouhém hladovění začne znovu podávat výživa - obzvláště pokud je příjem kalorií příliš vysoký. Tělo se přepíná z režimu přežití do režimu růstu. A tento přepínací proces je jako zapnutí motoru auta, které stálo rok v garáži - všechno se rozbije.

Klíčovým mechanismem je inzulin. Jakmile se začnou přijímat sacharidy, tělo vypouští inzulin, který přesouvá fosfor, draslík a hořčík z krve do buněk. To způsobí, že hladiny těchto elektrolytů v krvi prudce klesnou. Nejnebezpečnější je hypofosfatémie - hladina fosforu pod 0,65 mmol/l. Fosfor je základní stavební kámen pro výrobu ATP, tedy energie, kterou potřebují srdce, mozek, plíce a svaly. Když jeho množství klesne, tyto orgány začnou selhávat.

Kdo je v nejvyšším riziku?

Riziko není stejné pro všechny. Podle Národního institutu NICE a ASPEN konsenzuálních doporučení jsou nejvýše ohrožení ti, kteří:

• Mají BMI pod 16
• Nejedli nebo jen pili tekutiny déle než 10 dní
• Ztratili více než 15 % tělesné hmotnosti během 3-6 měsíců
• Mají dlouhodobou anorexii nervosu, chronický alkoholismus nebo pokročilý nádorový stav

V České republice se 65 % všech případů vyskytuje u pacientů s poruchami příjmu potravy. Dalších 15 % je u pacientů po bariatrické operaci, 12 % u chronických alkoholiků a 8 % u onkologických pacientů. Ale největší nebezpečí je u těch, kteří mají BMI pod 14 - tam je riziko RFS 20-30 %.

Co se děje v těle během prvních 72 hodin?

První 72 hodin po zahájení refeedingu jsou kritické. Většina případů se objeví mezi 2. a 5. dnem. Zde je, co se může stát:

• Hypofosfatémie: svalová slabost, dýchací selhání, srdeční arytmie
• Hypokalémie: svalové křeče, závratě, zástava srdce
• Hypomagnezémie: nervozita, křeče, poruchy srdečního rytmu
• Hyperglykémie: v důsledku náhlého příjmu sacharidů, může vést k dehydrataci
• Rabdomyolýza: rozpad svalové tkáně, která může poškodit ledviny

V jednom případě z IKEM v Praze se 24letá pacientka s BMI 14,2 po zahájení 2000 kcal/den do 3. dne dostala do respirační insuficience a musela být připojena k umělé plicní ventilaci. Fosfor v krvi měla 0,45 mmol/l - téměř třikrát nižší než bezpečná hranice.

Proč lékaři často RFS přehlížejí?

Zvláštní je, že i když je syndrom smrtelný, je téměř neviditelný. Průzkum v Německu ukázal, že jen 14 % lékařů a studentů medicíny ho správně identifikovalo. V Česku se podle průzkumu na 1. lékařské fakultě UK jen 22 % studentů umělo vyhodnotit rizikové faktory. V praxi to znamená: pacient s BMI 15, který nejedl 3 týdny, dostane 2500 kcal/den - a nikdo nekontroluje elektrolyty.

Lékaři z FN Motol ve svém registru zjistili, že 78 % případů RFS v letech 2019-2021 bylo způsobeno příliš rychlým zvyšováním kalorií. Většina z nich začala s 2000-3000 kcal/den - což je pro někoho, kdo hladověl měsíce, jako vypít dvě láhve vodky najednou.

Jak refeeding syndrom předcházet? Praktický postup

Prevence není složitá - ale vyžaduje disiplínu. Zde je přesný postup podle ASPEN 2020 a českých protokolů:

1. Začněte pomalu: U extrémně podvyživených (BMI <14) začněte s 5 kcal/kg/den. Pro ostatní s BMI 14-16 začněte s 10-20 kcal/kg/den (např. pro 50 kg osoba: 250-500 kcal/den).
2. Zvyšujte postupně: Každé 24-48 hodin zvyšujte příjem o 200-300 kcal. Nikdy nevyskočte na 2000+ kcal za den.
3. Kontrolujte elektrolyty: Fosfor, draslík, hořčík a glukóza se měří před zahájením a pak každých 8-12 hodin prvních 72 hodin.
4. Podávejte preventivní suplementaci: Thiamin (vitamin B1) - 200-300 mg intravenózně denně - je nezbytný. Bez něj může dojít k Wernickeově encefalopatii. Dále suplementujte fosfor, draslík a hořčík podle laboratorních výsledků.
5. Monitorujte klinické příznaky: Slabost, zrychlený dech, změny v srdečním rytmu, zmatenost - to vše je signál k zastavení refeedingu.

V Brně se jednomu pacientovi s 3 měsíci hladovění kvůli alkoholismu podařilo RFS úplně vyhnout - začal s 500 kcal/den, doplňoval elektrolyty a kontrola probíhala každých 12 hodin. Byl v bezpečí.

Co se děje v Česku? Zlepšení a problémy

Od roku 2018, kdy byl v Česku zaveden standardizovaný protokol pro RFS, se počet případů u pacientů s BMI pod 16 snížil o 65 %. V roce 2022 byl zahájen pilotní projekt na 12 klinikách s automatizovaným systémem monitorování elektrolytů. Výsledek: výskyt RFS klesl o 42 %.

Ale problémy zůstávají. Průzkum České lékařské komory z roku 2023 ukázal, že jen 38 % praktických lékařů zná základní preventivní protokoly. Zároveň se počet diagnostikovaných případů zvýšil o 12 % oproti roku 2018 - ne proto, že je více lidí podvyživených, ale protože lékaři už více vědí, na co hledat.

Budoucnost: Když věda přijde na pomoc

Budoucnost refeedingu není jen v pomalejších kaloriích. V rámci projektu EU Horizon 2020 „Personalized Nutrition Recovery“ se testuje metabolomické profilování - analýza tisíců látek v krvi, která předpoví, kdo má nejvyšší riziko RFS. Podle prof. Jiřího Beneše z FN Brno by takové prediktivní algoritmy mohly snížit incidence o dalších 30 %.

Také se zkouší genetické markery, které ukazují, jak tělo reaguje na příjem sacharidů po hladovění. V budoucnu by pacient mohl dostat individuální výživový plán - ne na základě BMI, ale na základě jeho vlastního metabolického profilu.

Co si pamatovat, když se někdo vrací k jídlu?

Refeeding syndrom není případ „čím víc, tím lépe“. Je to případ „čím pomaleji, tím bezpečněji“. Každá kila, kterou člověk získává po hladovění, je důležitá. Ale každá hodina, kdy nekontrolujete elektrolyty, je riskantní.

Nechte si to říct: výživa není odměna. Je to léčba. A léčba, která je příliš agresivní, může být smrtelná.