Mentalizační přístup (MBT): Jak rozvíjet schopnost porozumění vztahům při léčbě poruch osobnosti

Mentalizační přístup (MBT) není jen další forma psychoterapie. Je to systém, který se zaměřuje na jednu základní lidskou schopnost - schopnost porozumět vlastním i cizím myšlenkám, pocitům a motivacím. A právě tato schopnost je u lidí s hraniční poruchou osobnosti (HPO) narušená. MBT neřeší přímo sebevražedné nápady nebo výbuchy hněvu. Místo toho pomáhá lidem pochopit, proč se cítí, jak se cítí, a jak se tyto pocity odrážejí v jejich vztazích.

Co je mentalizace a proč je důležitá?

Mentalizace je jednoduše schopnost si položit otázku: „Co si ten člověk teď myslí?“ Nebo: „Proč jsem v tomto okamžiku tak naštvaný?“ Je to jako vnitřní kompas pro vztahy. Když někdo řekne: „Nechápu, proč jsi mi to řekl takhle?“, mentalizace vám umožňuje přemýšlet: „Možná je unavený. Možná se cítí zanedbaný. Možná to neříkal s úmyslem zranit.“

U lidí s HPO je tento vnitřní kompas často zcela vypnutý. Když partner neodpoví na zprávu, místo aby přemýšlel: „Možná je zaneprázdněný“, přijde myšlenka: „Hned mě opustil. Nikdy jsem mu nebyl důležitý.“ Tato myšlenka není logická - ale pro něj je pravdivá. A proto se chová - křičí, odchází, zničí vztah. MBT neříká: „Změň své chování.“ Říká: „Zkus to pochopit.“

Co se děje v terapii?

Terapeut v MBT neřeší vaše minulosti, neinterpretuje vaše sny a nepředpokládá, že ví, co je „správné“. Jeho hlavní otázka zní: „Co teď prožíváš? A jak si to vysvětluješ?“

Ve chvíli, kdy pacient řekne: „Můj přítel mě zradil!“, terapeut neřekne: „To je nesmysl, on tě nemá rád.“ Řekne: „Co tě v tom okamžiku přesně napadlo? Co si myslíš, že on cítil?“ Tím se vytváří prostor pro přemýšlení místo reakce.

Terapeut používá postoj nevědění. Znamená to, že nevědí, co pacient cítí - a nechává ho, aby to objevil sám. To je klíčové. Lidé s HPO často cítí, že ostatní je „čtou“ - a že to není správně. Terapeut tedy neříká: „Ty jsi zlobivý.“ Říká: „Nechám tě, abys to vysvětlil.“

Co jsou prementalistické stavy?

Největší výzvou v MBT je identifikovat prementalistické stavy. Jsou to okamžiky, kdy schopnost přemýšlet o myšlenkách a pocitech úplně zmizí. Místo toho člověk prožívá - bez přemýšlení.

Ve vztahu: „On mě nenávidí!“ → zabije telefon.
Ve vztahu: „Nikdo mě nechce!“ → vyhodí se do ulice.
Ve vztahu: „Tak tohle je poslední!“ → zraní se.

Terapeut v MBT neřeší zranění. Řeší: „Co se stalo těsně předtím, než jsi to udělal? Co jsi si myslel?“ Cílem není zabránit chování - ale zpomalit ho. A najít chvíli, kdy ještě existuje možnost přemýšlet.

Jak vypadá terapie?

MBT není rychlá metoda. Trvá 18 až 24 měsíců. Každý týden máte jedno individuální sezení a jedno skupinové - každé 45 až 60 minut. První tři měsíce se zaměřujete na to, abyste se zastavili - zastavili sebevražedné nápady, sebevražedné jednání, výbuchy, úniky. To je první cíl: stabilita.

Potom začíná hlubší práce. Přemýšlíte o tom, jak se vztahy vytvářejí. Proč vám někdo řekne „jo“ a vy cítíte, že vás odsuzuje? Proč se cítíte zradění, i když nikdo nic neřekl? Terapeut vám pomáhá vytvářet alternativní hypotézy. Nejen jednu - ale tři, čtyři možnosti, proč se něco stalo.

Poslední fáze je ukončení. Ale ne jako „to je všechno“. Je to: „Teď už víš, jak si poradit, když se vztah rozpadne. A víš, že to neznamená, že jsi někdo špatný.“

MBT vs. jiné přístupy

DBT (dialektická chovánílová terapie) se zaměřuje na dovednosti - jak se uklidnit, jak odolat impulsu, jak komunikovat. MBT se zaměřuje na porozumění. DBT vás učí, jak se chovat. MBT vás učí, proč se chováte.

Na rozdíl od terapie zaměřené na přenos (TFP), která často interpretuje, že „to všechno vychází z tvého dětství“, MBT se nezaměřuje na minulost. Zaměřuje se na to, co se děje teď - ve vztahu k terapeutovi, k příteli, k rodiči.

Co se týče efektivity: MBT je lepší v zlepšování vztahů. DBT je lepší v zastavení sebevražedného jednání. MBT je pomalejší - průměrně 14 měsíců na výrazné zlepšení - ale výsledky trvají déle. Po dvou letech je 65 % pacientů stále v lepším stavu, zatímco u DBT je to jen 48 %.

Pro koho je MBT vhodná?

MBT je primárně určena pro lidé s hraniční poruchou osobnosti. Ale funguje i u těch, kdo mají trvalé potíže s vztahy - bez diagnózy. Kdo se cítí vždy zraděný, kdo neustále předpokládá, že ho ostatní nenávidí, kdo se vztahy rozpadají a on neví proč.

Není vhodná pro lidi s těžkou psychózou, kteří nemají schopnost přemýšlet o realitě. Není vhodná pro lidi s těžkým kognitivním poškozením (např. MMSE pod 24). A není vhodná pro ty, kdo hledají rychlé řešení.

Co říkají pacienti?

28letá žena, která absolvovala MBT, řekla: „Naučila jsem se ptát místo předpokládat.“ Předtím si myslela, že její přítel ji nechce, protože neodpověděl na zprávu. Po MBT se zeptala: „Jsi v pořádku?“ A zjistila, že měl problém s prací.

35letý muž řekl: „Bylo to příliš abstraktní. Musel jsem přejít na DBT.“ To je časté. MBT vyžaduje schopnost přemýšlet - a to je pro některé těžké. Když jste v krizi, nechcete přemýšlet. Chcete, aby vám někdo řekl, co máte dělat.

68 % pacientů v ČR hodnotilo MBT jako „spíše kladnou“ nebo „velmi kladnou“. Hlavní důvod: zlepšení vztahů. 82 % řeklo, že se lepší komunikují s blízkými.

Co potřebuje terapeut?

MBT není metoda, kterou se naučíte na kurzu za dva dny. Potřebujete:

• Aspoň 2 roky klinické zkušenosti s poruchami osobnosti
• Minimálně 50 hodin teorie a 100 hodin supervisionu
• Pravidelný supervision (alespoň jednou za dva měsíce)

V Česku se MBT školí například v Institutu pro rozvoj lidského potenciálu (IRLP) v Praze. Program trvá 120 hodin a stojí 28 500 Kč. K 1. lednu 2024 bylo v Česku certifikováno pouze 87 terapeutů - 0,7 % všech psychoterapeutů. Většina je v Praze, Brně a Ostravě.

Co je v budoucnu?

MBT se rozšiřuje. V Česku se testuje MBT-A - verze pro dospívající. Pilotní studie na 2. LF UK ukázala 58 % snížení sebevražedných nápadů. V říjnu 2023 začala velká studie MBT-CZ - která testuje, zda MBT funguje stejně dobře v českém kulturním kontextu. Výsledky budou v září 2025.

Prof. Raboch předpovídá, že MBT se stane standardní součástí péče o HPO do roku 2027. A to nejen proto, že funguje - ale protože je ekonomicky výhodná. Studie ukazuje, že při plném nasazení by MBT mohla ročně ušetřit 18,7 milionu Kč díky méně hospitalizacím a akutním zákrokům.

Co si pamatovat?

MBT není o tom, jak se vás naučíte „správně“ mluvit. Není to o tom, jak se vás naučíte „nebýt tak citlivý“. Je to o tom, jak se naučíte pozorovat své vlastní myšlenky - a přemýšlet, zda jsou pravdivé. Je to o tom, jak se naučíte ptát: „Co si on myslí?“ místo: „On mě nenávidí.“

Je to metoda pro lidi, kteří chtějí přestat být věčnými oběťmi vlastních předpokladů. Pro lidi, kteří chtějí vztahy, které nevybuchují. Pro lidi, kteří chtějí pochopit, že jejich myšlenky nejsou vždy pravdou - a že to je v pořádku.

Nejde o to, že byste měli být dokonalí. Jde o to, abyste se naučili přemýšlet - i když je to těžké. I když je to bolestné. I když se chcete vydat zpátky do předpokladů. Protože jen přemýšlení může vytvořit vztah, který přežije.