Strukturace sezení u BPD: Proč stabilní rámec podporuje bezpečí

U pacientů s hraniční poruchou osobnosti (BPD) není terapie jen o hovoru o citích. Je to o tom, jak ten hovor probíhá. Když se člověk cítí, že všechno kolem sebe může v každém okamžiku zhroutit, potřebuje něco, co je pevné. Něco, co nezmizí. Něco, co mu říká: „Tady jsi v bezpečí.“ A právě strukturované sezení je to něco.

Co znamená struktura v terapii BPD?

Struktura sezení není jen o tom, že terapie začíná v 16:00 a končí v 17:00. Je to o tom, že každé sezení má jasný začátek, jasný konec, jasná pravidla a konzistentní přístup terapeuta. To znamená: stejný čas, stejná délka, stejný místnost, stejný postoj. Žádné náhodné přerušení, žádné zrušení na poslední chvíli, žádné „dnes to zkusíme jinak“ jen proto, že terapeut měl špatný den.

Pro někoho to zní jako běžná věc. Pro pacienta s BPD je to revoluce. Většina z nich vyrůstala v prostředí, kde bylo všechno nepředvídatelné. Rodiče přicházeli a odcházeli podle nálady. Hranice se měnily každý den. Když někdo řekl „ne“, znamenalo to, že ho zlobí. Když řekl „ano“, znamenalo to, že se něco změnilo. A nikdy nevěděli, co je pravda.

Terapeutická struktura je první věc, která jim říká: „Tady to není jako doma. Tady to funguje jinak.“

Proč je bezpečí tak důležité?

Pacienti s BPD trpí tzv. anihilační úzkostí. To znamená, že když se cítí opuštění, ztracení nebo nebezpečí, nezažívají jen smutek nebo vztek. Zažívají hluboký, archaický děs - jako by se měli rozpadnout. Je to jako když malé dítě vidí, že matka zmizí, a věří, že zemře. Jenže dospělý člověk s BPD to zažívá v každém konfliktu, v každém mlčení, v každé změně plánu.

Bezpečí v terapii není jen pohodlí. Je to základ. Bez něj se nemůže začít pracovat na emocích, na vzpomínkách, na traumatech. Když člověk neví, co se dnes stane, nemůže se soustředit na to, co se v něm děje. Je jako kdybyste chtěli učit dítě plavat, když ho každou minutu někdo vytáhne z vody a řekne: „Teď zkusíme jinak.“

Struktura je ta pevná plocha, na které se může člověk vyrovnat. Když ví, že sezení začne v 16:00 a skončí v 17:00, může se zaměřit na to, co cítí. Když ví, že terapeut nezmizí, když se rozzlí, může se odvážit říct, co cítí. Když ví, že hranice nejsou náhodné, ale slouží jeho bezpečí, může začít důvěřovat.

Co se stane, když struktura chybí?

Když terapeut není konzistentní, když se sezení zruší, když se pravidla mění, když je terapeut někdy blízko, někdy daleko - pacient to bere jako potvrzení svého nejhlubšího věření: „Všechno se mění. Nikdo nezůstane. Všechno je nebezpečné.“

A to se stává. V terapii. Ne proto, že terapeut je zlý. Ale proto, že neví, jak důležitá je struktura. A tak se terapie stává jen dalším místem, kde se člověk cítí opuštěný. Kde se zase potvrzuje, že žádný vztah nevydrží. Kde se zase potvrzuje, že on je ten, kdo „je příliš náročný“.

Pacienti s BPD často testují hranice. Zruší sezení. Zavolají v noci. Přijdou o hodinu dřív. Vytvoří dramatické scény. A většina lidí to bere jako manipulaci. Ale to není manipulace. To je zkouška. Je to otázka: „Zůstaneš? Nebo mě opustíš, když to bude těžké?“

Když terapeut udrží strukturu, i když je to těžké, odpovídá: „Zůstávám. Ty jsi v bezpečí.“

Struktura není proti emocím - je pro ně

Někdo říká: „Ale terapie BPD je o emocích, ne o pravidlech.“ To je pravda. Ale právě proto potřebuje strukturu. Když se člověk cítí, že se všechno řítí, nemůže se dívat do svých emocí. Může jen reagovat. Křičet. Řezat. Vyprávět. Zničit. Zabít. Zmizet.

Struktura je jak bezpečnostní pás. Nebrání ti, abys cítil. Brání ti, abys se ztratil v tom, co cítíš. Když víš, že sezení skončí za 10 minut, můžeš se odvážit říct: „Nemůžu to vydržet.“ Když víš, že terapeut nezmizí, když začneš plakat, můžeš se odvážit plakat. Když víš, že hranice nejsou proti tobě, ale pro tebe, můžeš začít mluvit o tom, co opravdu bolí.

V schematerapii se pracuje s maladaptivními schématy - hlubokými přesvědčeními, která se vyvinula v dětství. Například: „Jsem nebezpečný.“ „Když někdo něco potřebuje, znamená to, že ho opustí.“ „Když se někdo zlobí, znamená to, že mě nenávidí.“

Tyto schéma se nezmění, když o nich mluvíme. Změní se, když je člověk zažívá v bezpečném prostředí. A to prostředí vytváří struktura.

Když terapeut dodržuje pravidla, změní se i pacient

Představ si, že jsi v terapii. Každý týden se setkáváš s terapeutem. Vždycky v 16:00. Vždycky 50 minut. Vždycky v téže místnosti. Vždycky se začne tím, že ti řekne: „Dobrý den. Jak jsi dnes?“ A vždycky se skončí tím, že ti řekne: „Děkuji, že jsi přišel. Uvidíme se v pátek.“

Po třech měsících se začneš ptát: „Co kdybych řekl, že to nechci dělat?“ Ne proto, že chceš zničit. Ale proto, že si všiml, že hranice nejsou proti tobě. A že tě terapeut neopouští, když se rozzlíš.

A pak se stane něco nečekaného. Začneš mluvit o tom, co ti opravdu bolí. O tom, jak tě matka opustila, když jsi byl pětiletý. O tom, jak jsi se naučil, že když někdo něco potřebuje, znamená to, že ho musíš zničit. O tom, jak se bojíš, že i terapeut někdy zmizí.

To je moment, kdy se terapie začíná měnit. Ne proto, že jsi něco řekl. Ale proto, že jsi se cítil bezpečně.

Struktura je největší dárek, který můžeš pacientovi dát

Nikdo neříká, že je to snadné. Někdy se pacienti zlobí, že sezení je „příliš formální“. Někdy se zavolají v noci a chtějí, aby jim terapeut řekl, že je v pořádku. Někdy přijdou o hodinu dřív a řeknou: „Dnes to musíme vyřešit.“

A terapeut musí říct: „Nemůžu. Sezení je v pátek. Ale já jsem tady. A já se nevzdám.“

To je ta chvíle, kdy se terapie stává léčbou. Ne proto, že se něco řešilo. Ale proto, že se něco zachovalo.

Struktura není proti emocím. Je pro ně. Je proti chaosu. Je pro bezpečí. Je proti opuštění. Je pro důvěru.

A pro pacienta s BPD je to největší dárek, který kdy dostal: „Nebudeš muset bojovat o to, že tě někdo neopustí. Jsi v bezpečí.“

Co můžeš dělat, pokud jsi terapeut?

- Stanov jasná pravidla na začátku: kdy sezení začíná a končí, jak se přihlašuješ, jak se zrušuje, jak se kontaktuješ mimo sezení. - Udržuj je konzistentně, i když je to těžké. - Nezrušuj sezení, pokud to není nutné. Pokud ano, vysvětli proč. - Nekomentuj, když pacient testuje hranice. Jen je udržuj. - Mluv o struktuře jako o bezpečnosti, ne o pravidlech. - Nezapomeň: struktura není tvá moc. Je jejich bezpečí.

Co můžeš dělat, pokud jsi pacient?

- Všimni si, když se ti v terapii začne lépe dýchat. Když přestaneš být na pozoru. Když začneš mluvit o věcech, o kterých jsi se bál. - Všimni si, že terapeut nezmizel. I když jsi se rozzlíl. I když jsi zavolal v noci. I když jsi řekl, že to nechceš dělat. - To není náhoda. To je struktura. - To je bezpečí. - A to je začátek změny.